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編者按

棘阿米巴角膜炎在基層醫院誤診率較高。中、晚期患者往往需要通過角膜移植術治療，所以早期診斷是一個比較棘手的問題，特別對于基層醫院輔助檢查設備不足、診斷經驗缺乏。因此，快速的早期診斷對于患者的預后是至關重要。

患者信息

性別：男 43歲

左眼疼痛伴視力下降1個月。1個月前騎車時左眼濺入飛蟲，揉眼，自覺飛蟲排出，無明顯不適；5天后左眼疼痛、畏光、視力下降當地醫院診斷為“左眼病毒性角膜炎”，給予局部抗病毒及糖皮質激素治療，癥狀好轉；6天后左眼癥狀突然加重、畏光流淚，轉入昆明愛爾眼科醫院。

初步檢查

■ 視力右眼1.0，左眼 數指/30cm；眼壓正常。

■ 左眼結膜混合充血(++)，角膜中央6.5 mm環形水腫，水腫區域可見均勻點、片狀浸潤，KP+。

左眼結膜混合充血(++)，角膜中央6.5mm環形水腫，水腫區域可見KP+、前房深度>1/2CT

診斷治療

診斷：病毒性角膜炎，盤狀內皮炎型。

★ 給予靜脈滴注阿昔洛韋注射液0.5g。

★ 眼局部泰利必妥眼膏及小牛血眼液。

■ 次日至外院行角膜共焦顯微鏡檢查，未見病原體。

后續檢查治療

治療4天后

■ 患者左眼疼痛、畏光減輕，左眼視力0.2。

■結膜混合充血減輕，角膜中央環形浸潤4.5mm，角膜基質水腫明顯消退，角膜染色呈點線狀，KP減少。

★ 原治療基礎上加用局部百利特眼液每日三次。

左眼結膜混合充血減輕，角膜環形浸潤4.5 mm，基質水腫明顯消退，KP減少

治療9天后

■ 左眼視力0.5

■ 左眼結膜混合充血(+)，角膜環形浸潤局限，基質水腫消退。

治療2周后

■ 患者左眼再次出現劇烈疼痛、畏光及視力下降，查左眼視力0.2

■ 結膜混合充血(++)，角膜環形浸潤加重，基質再次出現水腫，角膜上皮中央缺損約4mmx5mm。

左眼結膜混合充血(++)，角膜環形浸潤加重，基質再次出現水腫，角膜上皮中央缺損約4mmx5mm

■ 再次至外院行共焦顯微鏡檢查，查見棘阿米巴包囊。隨即做左眼角膜刮片及吉姆薩染色，查見阿米巴包囊。

共焦顯微鏡可見阿米巴包囊

角膜刮片查見阿米巴包囊(吉姆薩染色×1000)

★ 給予局部0.02%聚六亞甲雙胍滴眼液、4%甲硝唑眼液、0.02%洗必泰眼液滴左眼每小時1次，晝夜滴用連續3天。

★ 口服伊曲康唑膠囊200mg，每日1次，連續14天。

★ 第4天開始滴眼液改為日間每2小時1次，晚間涂抗菌藥眼膏，復方托吡卡胺滴眼液3次。

治療1月后

■ 復查刮片棘阿米巴包囊減少，病灶潰瘍局限。★ 抗阿米巴治療逐漸減量。

治療2月后

■ 患者復查疼痛、畏光減輕。

■ 裸眼視力右眼1.0，左眼數指/10cm，

■ 左眼結膜混合充血(++)，角膜上皮完整，角膜基質中央混濁4mmx4mm，其周圍基質及上皮水腫。

★ 抗阿米巴藥物維持治療持續9個月。

左眼結膜混合充血(++)，角膜上皮完整，角膜基質中央混濁4mmx4mm，其周圍基質及上皮水腫

治療9月后

■復查右眼視力無變化，左眼裸眼視力指數/10cm。

■ 左眼結膜未見充血，角膜中央薄云翳，中央角膜基質變薄。

■ 復查共焦顯微鏡，偶見不典型阿米巴包囊影像(圖3C)，

★ 繼續抗阿米巴滴眼液每日2次，維持治療。

■ 患者現隨診中，目前病情穩定。

左眼結膜充血消退，角膜中央薄云翳，

中央角膜基質變薄

共焦顯微鏡偶見殘留阿米巴包囊

討論

阿米巴角膜炎在基層醫院誤診率較高，共焦顯微鏡可提高檢出率；藥物治療對本病初期患者效果較好。早期可以通過仔細詢問病史（特別是外傷病史及藥物使用情況、患者自覺癥狀的敘述）、病灶區及病灶周邊的刮片鏡檢查找阿米巴滋養體、包囊，當早期懷疑阿米巴角膜炎時，切記慎用糖皮質激素，如高度懷疑阿米巴角膜炎并排除其他感染性角膜炎，病史中提示污水接觸病史、蚊蟲飛入眼內病史、佩戴OK鏡有用自來水清洗鏡片病史的患者，一定要警惕阿米巴角膜炎。

棘阿米巴角膜炎(acanthamoebakeratitis,AK)早期主要表現為角膜上皮及淺基質病變及放射狀神經炎，少數患者可表現為角膜上皮假樹枝改變和盤狀角膜炎，早期表現類似病毒性角膜炎，多數抗病毒治療后，病變好轉，但又很快復發，并且呈反復遷延加重趨勢。本病例就診初期臨床體征表現類似病毒性角膜炎，內皮炎型，按病毒性角膜炎治療，尤其是加用糖皮質激素后，病情明顯好轉，但很快復發并加重。

臨慶上對于有外傷、異物濺入、污水濺入史，或佩戴角膜接觸鏡的患者，當按病毒性角膜炎治療效果不佳，或短時間反復發作時，應及時排除阿米巴角膜炎的可能；角膜刮片鏡檢是一種快速簡便的診斷AK的方法，特別對于基層醫院。還需提醒對于應用過糖皮質激素的患者，診斷阿米巴角膜炎后，應該及時停用糖皮質激素，而且抗阿米巴治療療程需要延長。

作者簡介

唐瑜鴻 副主任醫師

昆明愛爾眼科醫院 眼表及角膜病科主任

畢業于昆明醫科大學，從事眼科臨床15余年，有全面的眼科學理論知識及扎實的眼表疾病臨床診療經驗。

先后在云南省開展了睛致胬肉、飛秒輔助的角膜移植、角膜膠原交聯手術等一些復雜的眼表手術。

2015年成立了云南省第一個干眼門診，并獲得2016年的重點專科項目。 2017年開展云南省飛秒激光輔助角膜移植手術。 2018年被愛爾集團聘為角膜及眼表學組委員。 期間發表論文20余篇，其中多篇被國家核心期刊收錄，主持愛爾集團課題1項。