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編者按

角膜塑形鏡作為一種有效的近視防控手段，應(yīng)用廣泛，隨之而來的微生物性角膜炎也成為配戴角膜塑形鏡對兒童角膜的影響因素之一。其中細菌感染較為常見，雖然大部分愈后較好，但仍有銅綠假單胞菌等強致病力的細菌感染發(fā)生，導(dǎo)致患者角膜及視力不可逆的損傷。因此，角膜塑形鏡患者的配戴衛(wèi)生護理及安全管理尤為重要。

患者信息

性別：男

年齡：14歲

主訴：雙眼干澀，炫光半年。

現(xiàn)病史：左眼反復(fù)異物感，脹痛，視物模糊4d，加重1d

既往史：雙眼近視，配戴角膜塑形鏡半年

初步檢查

右眼UCVA0.2，左眼UCVA數(shù)指/30 cm；

右眼裂隙燈顯微鏡檢查未見明顯異常。

左眼裂隙燈顯微鏡下檢查：

結(jié)膜混合充血(+++)，無水腫，

角膜中央上皮片狀缺損，約2 mm×2mm，

熒光素鈉染色(+)，周圍角膜淺基質(zhì)層混濁(++)，水腫(++++)，

角膜后彈力層皺褶(++)，內(nèi)皮可見灰白色角膜后沉著物(+++)，

前房軸深正常，前房閃輝(++++)，

前房內(nèi)見大量絮狀漂浮物，下方積膿，液平高約1 mm，

虹膜紋理欠清，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射遲鈍，晶狀體透明。

A：患者角膜基質(zhì)層混濁(++)，水腫(++++)；

B：患者熒光素染色(+)，角膜上皮缺失。

診斷治療

診斷：左眼細菌性角膜炎。

治療：

■ 入院后立即予以左眼0.5%左氧氟沙星滴眼液每10min滴用1次，強化妥布霉素滴眼液每10min滴用1次，妥布霉素眼膏每晚1次，全身給予注射用克林霉素0.6g靜脈滴注抗感染治療。

■ 左眼角膜病灶刮片取材，行細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗檢查。

后續(xù)檢查治療

入院1天后

裂隙燈顯微鏡檢查：

左眼結(jié)膜混合充血(+++)，角膜中央上皮缺損約1 mm×1 mm，角膜淺基質(zhì)層混濁(++)，水腫(+++)，前房閃輝(+++)，前房積膿消失。

治療：

左氧氟沙星滴眼液及強化妥布霉素滴眼液均減量為每1h滴用1次，同時加用氯替潑諾妥布霉素滴眼液點左眼每1h滴用1次，以減輕角膜基質(zhì)層炎癥，妥布霉素眼膏每晚滴用1次。克林霉素注射液更改為頭孢他啶注射液1g靜脈滴注，每8h滴用1次。

入院2天后

裂隙燈顯微鏡檢查：

左眼結(jié)膜混合充血(++)，角膜中央上皮片狀缺損0.5mm×0.5mm，角膜淺基質(zhì)層混濁(+)，水腫(++)，角膜后彈力層皺褶消失，內(nèi)皮角膜后沉著物消失，前房閃輝(+++)。

治療：

氯替潑諾妥布霉素滴眼液減量為每日4次，左氧氟沙星滴眼液及強化妥布霉素滴眼液減量為每2h滴用1次，其余用藥不變。

入院4天后

右眼UCVA 0.2，左眼 0.02。

裂隙燈顯微鏡檢查：

左眼結(jié)膜混合充血(+)，角膜上皮完整，中央角膜上皮粗糙，范圍約4mm×4mm，角膜淺基質(zhì)層混濁(+)，水腫(+)，前房閃輝(+)

細菌培養(yǎng)結(jié)果：粘質(zhì)沙雷菌、G-桿菌。

治療：

左氧氟沙星滴眼液及強化妥布霉素滴眼液減量為每日4次，其余用藥不變。

C：患者角膜基質(zhì)混濁(+)，水腫(+)；

D：患者角膜上皮完整，中央角膜上皮粗糙。

入院1周后

左眼UCVA 0.06，眼壓18mmHg

裂隙燈顯微鏡檢查：

左眼結(jié)膜混合充血(+)，角膜上皮完整，熒光素鈉染色可見散在點狀著染，角膜基質(zhì)水腫(+)，后彈力層皺褶及前房閃輝均消失。予以出院。

治療：

氯替潑諾妥布霉素滴眼液每日4次，左氧氟沙星滴眼液及強化妥布霉素滴眼液每日4次，妥布霉素眼膏每晚1次。

E：患者角膜基質(zhì)水腫(+)；

F：患者熒光素鈉染色(+)，角膜點狀著染。

出院后1周

患者復(fù)查，左眼矯正視力恢復(fù)至1.0。

左眼結(jié)膜無充血，角膜瞳孔區(qū)偏下方可見一直徑約1mm類圓形云翳，其余角膜透明，基質(zhì)無水腫，前房清亮。角膜潰瘍治愈。

討論

正規(guī)的鏡片清洗和消毒以及嚴格的衛(wèi)生管理對于預(yù)防因配戴角膜塑形鏡而導(dǎo)致的微生物性角膜炎尤為重要。除了角膜塑形鏡規(guī)范的驗配和復(fù)查流程之外，嚴格的鏡片清潔消毒以及護理，規(guī)范的角膜塑形鏡取戴和保存的衛(wèi)生管理，患者及家長的安全意識宣教以及定期隨訪等任何一個環(huán)節(jié)對于角膜塑形鏡的配戴安全都非常重要。

淡薄的定期復(fù)查意識及不佳的依從性為角膜感染埋下隱患。角膜接觸鏡配戴過程中，鏡片對角膜上皮完整性的機械損傷，為條件致病菌打開了大門；不潔的手部衛(wèi)生可能藏匿大量條件致病菌，為角膜細菌感染提供了感染源；未返院復(fù)查，導(dǎo)致角膜細菌感染的隱患未被及時發(fā)現(xiàn)和去除。諸多因素導(dǎo)致患者左眼細菌性角膜炎發(fā)生。

粘質(zhì)沙雷菌為自然界中廣泛分布的常居菌群，也是臨床上常見的條件致病菌，可引起泌尿道、呼吸道以及傷口感染，其所導(dǎo)致的眼部感染較少見，但既往也有配戴角膜塑形鏡導(dǎo)致該菌感染的報道。

總結(jié)

通過對本病例的研究，我們得到以下幾點經(jīng)驗：

①對患兒及家長需反復(fù)宣教，反復(fù)強調(diào)配戴時定期復(fù)查及個人衛(wèi)生的重要性；

②對患者管理需定期提醒復(fù)查時間及回訪復(fù)查情況；

③復(fù)查時除檢查眼部情況外，還應(yīng)重視鏡片清潔、鏡盒與護理液衛(wèi)生及手部衛(wèi)生的檢查；

④對于依從性差，個人衛(wèi)生習(xí)慣不佳，復(fù)查眼部情況有異常的患者需重點管理。一旦發(fā)現(xiàn)角膜感染，需及時根據(jù)病情制定治療方案，并根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案，盡快控制病情，將感染所導(dǎo)致的損傷減少到最低。