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引言

甲狀腺相關性眼?。╰hyroid associated ophthalmopothy，TAO）是一種與自身免疫性甲狀腺疾病相關的器官特異性自身免疫疾病，居成人眼眶疾病發(fā)病率之首。TAO病變主要累及眼眶脂肪和眼外肌，會導致眼球突出、眼瞼退縮、眼瞼水腫、上瞼遲落、眼球運動受限、暴露性角膜炎及壓迫性視神經病變等一系列的臨床表現(xiàn)。研究表明，TAO是干眼明確的危險因素，干眼也是TAO患者眼部不適的常見原因。因此，對TAO與干眼之間的關系、發(fā)生機制和治療措施等問題的探討，對指導臨床治療，改善TAO患者生活質量具有重要意義。

TAO干眼發(fā)病率與特征

大量研究結果顯示，與正常對照組相比，TAO患者發(fā)生干眼的風險明顯增加，約有30%-45%的TAO患者僅表現(xiàn)為顯著的干眼癥癥狀；約有65%-75%的TAO患者合并有干眼癥狀，如眼干眼澀、畏光、流淚、異物感和視力下降等。TAO 患者活動期干眼患病率較非活動期高，表現(xiàn)為淚膜穩(wěn)定性下降、熒光素染色增強。

TAO干眼的發(fā)病機制

1、解剖因素

健康人眼球突出度、瞼裂大小及眼球活動度處在正常范圍，維持淚液生成與蒸發(fā)的動態(tài)平衡。TAO導致的眼部解剖異常通常會使眼球突出、眼瞼回縮、瞼裂閉合不全、眼外肌麻痹，從而導致眼表暴露面積增加、暴露時間延長，以及瞬目減少，引發(fā)淚液蒸發(fā)過強，造成淚膜不穩(wěn)定導致干眼。現(xiàn)在臨床多采用NIBUT方式獲取淚膜破裂時間，從而客觀評估淚膜穩(wěn)定性。

NIBUT評估淚膜穩(wěn)定性

2、眼表因素

TAO患者由于淚液過度蒸發(fā)引起淚液滲透壓增高，導致眼表損傷和功能障礙。角結膜上皮損傷和結膜杯狀細胞減少又使黏蛋白分泌減少，淚膜穩(wěn)定性下降。此外，角膜淚液分泌受神經調節(jié)，TAO患者角膜神經纖維數量減少，角膜感覺遲鈍，導致不全眨眼、淚腺分泌不足，造成淚膜不穩(wěn)定，加重干眼。臨床上我們可以通過眼表細胞染色判斷眼表損傷程度，也可以通過干眼檢測儀評估不完全眨眼狀況，或者使用共焦顯微鏡觀察角膜神經變化。

染色程度與眼表損傷嚴重程度相關

自動測評由角膜感覺遲鈍引起的不完全眨眼

3、炎癥因素

大量研究表明，TAO患者眼部炎癥情況對淚液的量或者質均有影響，而且活動期患者比非活動期患者結膜杯狀細胞降低更顯著，結膜的上皮出現(xiàn)鱗狀的化生更明顯，說明變化為自身免疫性炎癥所引發(fā)的。眼部炎癥為TAO患者并發(fā)干眼癥的主要原因，患者眼部多種炎癥的介質釋放同時激活級聯(lián)的反應，造成眼表出現(xiàn)病理的變化。

結膜充血是眼部炎癥最典型表現(xiàn)

4、淚腺因素

多項研究表明，TAO是通過自身免疫反應引起的淚腺病變，進而引起淚腺的功能及形態(tài)結構變化，導致淚液的分泌量減少、淚液中炎性蛋白濃度上調、保護性蛋白濃度下調及炎性細胞因子浸潤，最終導致眼表損傷，誘發(fā)干眼。眼眶CT、MRI等影像學檢查可作為早期評價TAO活動度的重要指標，而淚液分泌量則采用淚液分泌試驗、淚河高度測量來進行判斷。

非侵入淚河高度間接評估淚液分泌量

5、瞼板腺功能障礙

研究表明，TAO相關的炎癥介質可以通過結膜、瞼板向瞼板腺擴散，導致瞼板腺腺體缺失，并可導致腺泡萎縮。瞼板腺缺失越大，脂質層厚度越薄。近年來臨床上多采用干涉成像技術自動分析脂質層厚度，是輔助評判瞼板腺功能的一種客觀的方式。

紅外線成像透視瞼板腺缺失狀況與形態(tài)變化

脂質層厚度自動評估 / 脂質層厚度與瞼板腺缺失成反比

也有研究表明，活動性TAO眼比非活動性TAO眼顯示出更嚴重的瞼板腺缺失，但兩者脂質層厚度數值相當，其原因可能是殘留的瞼板腺具有代償性分泌作用，也可能是眼瞼閉合不全介導的強直眨眼造成的。因此，針對TAO患者，應該更加重視瞼板腺形態(tài)與功能檢查、瞼緣異常征象，以及眼瞼刷檢查。

瞼板腺功能障礙導致瞼緣增厚、圓鈍

瞼板腺功能障礙導致眼瞼刷上皮病變

6、激素因素

目前研究發(fā)現(xiàn)淚腺是甲狀腺激素的靶器官，自身免疫性甲狀腺疾病患者淚液中甲狀腺激素水平增高，影響角膜曲率，發(fā)生圓錐角膜，導致淚膜穩(wěn)定性下降。另外，TAO患者中女性患者干眼發(fā)病率顯著高于男性，這提示性激素可能是TAO合并干眼機制的另一影響因素。

7、治療因素

* 131I治療不僅會損傷淚腺也會導致結膜上皮細胞受損，進而加重干眼。

* 高濃度糖皮質激素可能會促進炎癥的發(fā)生，影響淚腺的功能。

* 眼瞼退縮矯正術損傷主副淚腺、淚腺導管、結膜杯狀細胞，導致患者術后出現(xiàn)嚴重干眼。

* 斜視矯正術后可能會發(fā)生不同程度的干眼，這主要與手術切口及累及肌肉數目有關。

* 眼眶放射治療可能造成淚腺結構破壞、分泌功能受損，增加TAO患者干眼的發(fā)生風險。

TAO干眼的治療

1、避免誘因

* 吸煙是TAO發(fā)生和進展的一個重要因素，戒煙對于保證治療效果有極其重要的作用。

* 夜間睡眠時適當墊高枕頭，對于緩解夜間結膜充血水腫可能有一定作用。

* 控制電腦使用時間，戴太陽鏡以避免強光刺激等對緩解眼部不適均有一定作用。

2、原發(fā)病治療

目前TAO的治療手段主要有全身及局部使用皮質類固醇激素、眼眶局部放療和手術治療等。* 皮質類固醇激素可以抑制炎癥反應，部分控制活動期患者病情進展，減少眼表炎性損傷。* 對于靜止期，有明顯眼瞼退縮和閉合不全的患者，行眼瞼退縮矯正術，對于保護眼表、減少眼表暴露和蒸發(fā)、促進上皮修復、緩解TAO干眼患者癥狀和體征有一定作用。

* 施行眼眶局部放射治療的患者，部分在隨訪期間出現(xiàn)了慢性干眼的相關表現(xiàn)，提示干眼可能是該治療手段的副反應之一。

3、人工淚液

對于TAO干眼患者的治療，人工淚液仍然是主要手段，其主要作用是潤滑眼表和促進修復。

* 可模擬淚膜成分，以及黏蛋白結構、增加淚膜與角膜之間黏附性的人工淚液。

* 促進淚液分泌的滴眼液，刺激眼表上皮細胞分泌黏蛋白，對水液和脂質分泌具有促進作用。

*以成纖維細胞生長因子、表皮生長因子、維生素A等為主要有效成分的滴眼液，具有促進上皮增生、維護眼表微環(huán)境的作用。

* 自體血清和小牛血去蛋白提取物眼部制劑促進眼表上皮修復，改善眼表微環(huán)境，適用于伴有眼表上皮損傷及角膜神經痛等多因素中、重度干眼。

4、抗炎治療

* 糖皮質激素：用于伴眼部炎性反應的中、重度干眼。使用原則為低濃度、短療程，炎性反應控制后緩慢停藥。

* 免疫抑制劑：主要適用于伴眼部炎性反應的中、重度干眼，臨床常用他克莫司和環(huán)孢素A。

* 非類固醇激素類抗炎藥物，適用于輕、中度干眼，也可用于中、重度干眼維持期的治療。

5、瞼板腺治療

主要針對瞼板腺功能障礙患者，包括瞼緣清潔、熱敷熏蒸、瞼板腺按摩，以及強脈沖治療等。

6、其他

濕房鏡適用于各種類型應用常規(guī)治療方法效果不佳的干眼患者；高透氧的治療性軟性角膜接觸鏡和鞏膜鏡適用于伴角膜上皮損傷或非感染性瞼緣病變的干眼。因TAO患者眼部病變的復雜性，需對疾病活動性和眼表情況做出充分判斷和全面評估后，方可在密切觀察下使用。

小結與展望

干眼在TAO患者中普遍存在，在發(fā)展為典型的TAO之前即已出現(xiàn)，嚴重影響患者生活質量。眼表炎癥損害、暴露增加、淚腺損傷、眼表功能異常等多種因素共同作用，導致淚液蒸發(fā)過度、分泌減少、成分改變及動力學異常，促進干眼發(fā)生。臨床應提高對TAO患者干眼的重視，實施有效的個體化治療方案，防止干眼癥狀的加重及其造成的眼表損害。

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