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引言

根據國際糖尿病聯合會(IDF)的數據，全球糖尿病患者中糖尿病視網膜病變(DR)的患病率約為34.6%，其中威脅視力的糖尿病視網膜病變的患病率約為總人口的10.2%。研究表明，糖尿病可引起各種眼部并發癥，影響視網膜、眼前節，特別是眼表和角膜。在糖尿病狀態下，超氧化物的積累導致多元醇途徑的激活，晚期糖基化產物的積累，蛋白酶C的激活和乙糖胺流量增加，從而導致眼表和角膜神經損傷，包括淚膜穩定性下降、角膜神經纖維長度和神經纖維密度降低。

本研究將不同病變水平的DR患者分組，并選取對照受試者。通過OSDI問卷和眼表及角膜神經的臨床檢查，分析眼表及角膜神經的差異，評估糖尿病對眼表及角膜神經的損害，探討不同糖尿病視網膜病變的程度之間的關系。本研究有望為臨床糖尿病患者的眼表及角膜神經病變的診療提供一定的幫助。

對象與方法

Ⅰ.研究對象

研究納入2019.06-2020.08年間到徐州醫科大學附屬醫院就診的2型糖尿病患者129例(257只眼睛)。所有受試者均接受干眼分析儀和共聚焦顯微鏡檢查，然后進行散瞳后眼底檢查和眼底熒光血管造影檢查。根據視網膜病變的程度，受試者分為無糖尿病視網膜病變(NDR)組33例(66只眼)、非增殖性糖尿病視網膜病變(NPDR)組32例(64只眼)、增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)組34例(67只眼)、健康正常人30例(60只眼)。

Ⅱ.研究方法

OSDI問卷

由所有受試者獨立完成，并由同一位醫生管理，問卷由三個子量表和12個問題組成，包括：眼部癥狀、視覺功能、環境觸發因素。評分越高，眼表癥狀越嚴重。

干眼分析儀檢測

使用康華干眼檢測儀，選擇不同模式進行測試:

1）淚河高度(TMH)：利用設備軟件中提供的測量工具，測量垂直于角膜中心的淚河上下邊沿之間的高度；

2）非侵入淚膜破裂時間(NIBUT)：根據淚膜破裂時Placido環在角膜上投射的圓環出現破裂的原理，記錄首次破裂時間(FTBUT)和平均破裂時間(ATBUT)；

3）脂質層分級：軟件根據不同的脂質層顏色提供了7個級別的對比模板：4級為臨界值，5-7級為正常脂質層，1-3級為薄脂質層。

4）瞼板腺分析：應用紅外光拍攝，通過增強對比模式形成瞼板腺圖像，觀察腺體的缺失。根據以下標準對瞼板腺損失程度(MGL)進行評分：0級(瞼板無損失)；1級(瞼板腺總面積損失<1/3)；2級(瞼板腺總面積損失1/3 ~ 2/3)；3級(瞼板腺總面積損失>2/3)。上、下眼瞼的評分加起來，每只眼睛的總分為0 ~ 6分。

康華干眼檢測儀可針對淚膜與眼表進行一站式檢查，包括但不限于淚河高度、淚膜破裂時間、脂質層分析、瞼板腺分析。

共焦顯微鏡檢測

所有研究對象均采用共焦顯微鏡檢查，掃描區域為角膜瞳孔區上皮性基底下神經叢，掃描深度約為30-90um。每只眼睛選取不同位置的三張清晰圖像，使用Image J圖像分析軟件對采集到的圖像進行分析。

結果

OSDI問卷

四組患者眼部癥狀評分、視功能評分和總評分差異均有統計學意義。OSDI指數評分隨著糖尿病視網膜病變進展增加，糖尿病患者的眼表不適癥狀逐漸加重。

干眼分析儀結果比較

淚河高度

在四組結果中，TMH的差異具有統計學意義（F=6.530，P<0.01）。TMH隨著DR程度的增加而降低。

非侵入淚膜破裂時間

四組結果中，FTBUT和ATBUT之間均具有統計學意義（FFTBUT=13.189，PFTBUT<0.01；FATBUT=11.121，PATBUT<0.01）。FTBUT和ATBUT有相同的變化，兩組均呈降低趨勢。結果表明，隨著DR的進展，糖尿病患者的淚膜變得更加不穩定，淚膜受損增加。

脂質層厚度分級

四組結果中淚膜脂質層厚度具有統計學意義（H=9.128，P<0.05）。通過進一步比較，除PDR組與NDR組（P<0.05）、PDR組與對照組（P<0.05）外，各組間差異無統計學意義（P>0.05）。

瞼板腺缺失評分

四組評分差異均有統計學意義（H=12.806，P<0.01），進一步組間比較顯示，除PDR組與對照組外，組間差異無統計學意義。

共焦顯微鏡檢測結果比較

四組的受試者中角膜神經纖維密度(CNFD)和角膜神經分支密度(CNBD)具有統計學意義(HCNFD=70.589,PCNFD<0.001；HCNBD=60.171, PCNBD<0.001)。根據組間的平均值，CNBD和CNFD隨糖尿病視網膜病變進程呈降低趨勢。

角膜神經纖維長度(CNFL)具有統計學意義（F=76.625，P<0.001）。結果證明隨著DR程度增加，CNFL相應降低。

角膜神經纖維曲度(CNFT)具有統計學意義（H=71.207，P<0.001），CNFT隨著DR進展而增加。

論述

本研究發現，三組糖尿病患者的TMH、BUT、淚膜脂質層厚度、CNFL、CNFD和CNBD均顯著低于對照組。隨著DR的進展，TMH、BUT、淚膜脂層厚度、CNFL、CNFD、CNBD逐漸降低，總OSDI評分、MGL評分、CNFT升高。糖尿病患者的CNFL與TMH和ATBUT相關。

根據干眼儀對眼表的相關參數發現，隨著DR進展，TMH、BUT和淚膜脂質層厚度逐漸減少以及瞼板腺評分增加，其結果與其他研究相似。TMH降低一定程度上可能是由于糖尿病患者的角膜和結膜敏感性降低以及淚腺微血管的功能受損。淚膜BUT縮短可能是由于糖尿病患者長期的高血糖以及淚液高滲透性，激活了炎性信號通路并且促進了免疫性炎癥和細胞凋亡的發展，導致杯狀細胞密度和粘蛋白的減少從而引起淚膜穩定性降低。淚膜脂質層厚度降低可能是由于胰島素缺乏和高血糖對人類瞼板腺上皮細胞的損害引起的脂質分泌減少。淚膜異常是糖尿病眼表疾病的一個重要特征。

在眼表和角膜神經相關參數的關聯性研究中，除了對照組外，在其他組中CNFL和TMH是相關的，CNFL和ATBUT是相關的。淚膜穩定性和淚膜破裂時間的降低可能是由于杯狀細胞產生的粘蛋白減少，以及角膜神經分布的減少可能導致杯狀細胞功能的降低。

干眼分析儀和共焦顯微鏡可以直接觀察眼表與角膜的形狀和結構的變化，具備客觀性、非侵入性和良好的舒適性等優點，有助于了解活體角膜與眼表的結構和病理功能的改變，并且可以為疾病診斷、治療和療效判斷提供依據。

結論

隨著糖尿病視網膜病變的進展，淚河高度、淚膜破裂時間、脂質層厚度、角膜神經纖維長度、角膜神經纖維密度、角膜神經分支密度逐漸降低，總眼表疾病指數評分、瞼板腺缺失評分、角膜神經纖維彎曲度逐漸升高。